全科医生对1例抑郁状态患者的家庭治疗

家庭治疗又称家庭心理治疗，是指对家庭成员的心理问题进行的团体心理治疗[1]。它以家庭心理功能的表现为基础，针对家庭心理功能的异常(包括家庭结构、组织、沟通、情感、角色扮演、成员间的联盟和家庭认同等。)，而当家庭自己改善或纠正困难时，专业人员运用家庭治疗的理论和方法加以解决，从而改善家庭心理功能，解决家庭心理问题[2]。全科医生在日常诊疗活动中，不可避免地会遇到因家庭问题导致的医疗行为。全科医生应发挥自身优势，运用独特的家庭医学理论，及时提供帮助。在这种情况下， 患者因为家庭事件吵架后出现了一系列症状。经过评估，作者团队对他实施了家庭治疗，取得了良好的效果。

1案例介绍

患者左，女，51岁，从事文书工作。主要原因是“食欲不振，抑郁和疲劳10天”，她于2021年2月来到社区卫生服务中心的普通门诊。现病史:患者10天前出现情绪波动后食欲不振，持续至今，伴有抑郁、乏力，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛、吞咽困难。患者一日三餐少，主食150 g/d左右，饮食结构合理，多次饮酒。否认近期的节食和用药史。这两天情绪又波动了，症状加重了，就去了我们医院。自发病以来，患者饮食差，入睡困难，大小便正常，体重减轻1.5公斤。既往病史:患者健康状况良好， 否认其他病史，否认流行病学史，否认食物和药物过敏史，否认精神疾病和心理史。每日血压较低，波动范围为90 ~ 100/50 ~ 60毫米汞柱(1毫米汞柱= 0.133千帕)。体检:血压97/58毫米汞柱，神志清楚，语言愉快，甲状腺未见肿大，心、肺、腹部未见明显异常体征。精神检查:患者营养状况一般，身材匀称，精神差，易叹气；时间、地点、人物取向都很正常；语速和语速正常，符合逻辑；思维活动正常，感知正常，注意力集中，智力和记忆力正常，自知力和判断力正常。实验室检查:心电图检查无明显异常，患者拒绝进一步检查。

2诊断和治疗流程

应用大米原理(原因、想法、关注、期望)[3]，得知患者因食欲不振、抑郁、乏力等症状就诊，认为症状与家庭问题有关，担心引起其他并发症，希望缓解症状，改善家庭关系。初步了解到患者存在家庭问题，全科医生在充足的时间内进一步约见患者，深入了解具体情况。

2.1家庭问题评估

患者这样描述自己的家庭问题:患者和三哥老婆关系不融洽，于是春节期间患者老公独自去三哥家祝贺春节，三哥老婆问患者老公为什么患者不来让他难堪，回家后和患者吵了起来。但患者认为三哥妻子的问候是故意的，丈夫不应该为这个问题争吵。夫妻吵架后，患者情绪持续不稳定，因此食欲不振，情绪低落。通过深入了解她丈夫的家庭情况，我们知道患者的丈夫有三个兄弟，他们一起照顾他的母亲。丈夫热情善良， 而且三兄弟关系融洽。病人自己也认了三哥，但对妻子不满。患者认为三哥的老婆性格孤僻，和家里很多人关系不好，和患者关系比较僵。

家属评价:患者之前家庭和睦，夫妻间无大矛盾。患者的不适症状与家庭生活事件有关。通过深入沟通，了解到家庭生活事件涉及家庭外部成员，问题复杂。在处理患者提出的此类问题时，全科医生需要在决定是否干预之前考虑伦理问题，并定义问题的扩展级别。因此，实践评价模型[4]可用于家庭评价，如表1所示。

2.2心理评估

患者情绪波动明显，谈起家庭大事时情绪激动，相关情绪问题持续存在，严重影响日常生活，如抑郁、兴趣下降、乏力、难以入睡等。因此，常用的抑郁筛查量表(PHQ-9)[5]被用来评估他们的心理状态。患者的PHQ-9评分为14分。

2.3综合评价结果

患者的病情涉及面广，需要从“以人为中心”的全科医学原则出发，从生物心理学-社会医学的角度综合分析患者存在的问题[6]。该患者症状未达到疾病诊断标准，但患者健康问题明显且未分化，已影响患者日常生活。国际初级保健分类(ICPC)[7]可用于评估患者的健康问题。结果表明:在生物学上，患者主要有功能性消化不良和睡眠障碍；心理上，处于中度抑郁状态；社交方面，与伴侣的关系(夫妻吵架)和家庭的关系(弟媳不和)都有问题。同时，通过实践评价模型， 可知患者的家庭应对压力尚可，家庭生态相对和谐，可以考虑家庭治疗。

2.4治疗计划

2.4.1生物方面

增加散步等运动，吃容易消化的食物，少量多餐，睡前听一些舒缓的音乐。早上和中午分别服用一片氟哌噻吨和一片美利曲辛，改善中度抑郁状态[5]。

心理方面

站在患者的立场，对患者的处境和心情感同身受(empathize)，对患者面临的问题表示理解和同情。安慰患者，告诉他们自己食欲不振、情绪低落是因为家庭问题导致的抑郁，但目前并未造成严重的精神疾病，从而消除患者的疑虑。告知患者当前问题有解决方案，全科医生会一直提供帮助。(1)积极倾听，给患者足够的时间谈论自己的问题，通过耐心倾听让患者感受到医生的关心和理解。(2)引导患者意识到自己的情绪，鼓励患者表达自己的情绪，以减轻苦恼程度和心理压抑程度。(3)开展疾病健康教育，使患者客观认识和了解自身的心理或精神问题， 从而积极乐观地面对疾病。(4)增强患者的信心，鼓励其通过各种方式进行自我调节，帮助患者在配合常规治疗和维持良好的社会功能之间找到平衡[3，6]。根据认知行为理论(CBT)[8]，我们可以改变患者的认知，干预患者的行为，在随访中可以运用CBT理论对患者进行多次治疗:告诉患者与丈夫的争吵是令人讨厌的，但暴露问题确实可以解决问题，让患者意识到争吵本身就是一种暴露和解决问题的方式， 而背后隐藏的情绪，并不是吵架的初衷。病人对这个问题有自己的看法，不愿意迁就丈夫的意见。要让患者明白这是自主表达想法的良好表现，鼓励他们及时就医。需要早期干预以避免严重的生理疾病。

社会方面

经过家庭评估，全科医生决定介入家庭治疗，主要采用萨提亚家庭治疗模式[9]。萨提亚家庭治疗模式是由维琴尼亚·萨提亚创立的。这种模式认为，家庭治疗的主要目标是整合家庭内外的资源，帮助患者做出选择，建立更有效的沟通模式，学会管理情绪，最终达到“身心合一，内外一致”的状态。这种治疗模式包含了“冰山”隐喻、沟通姿态、互动组件干预技术、家庭生活编年史、家庭重塑等多种干预技术和方法。考虑到这个患者的需求，全科医生主要采用交流体位和交互式组件介入技术进行干预。萨提亚将沟通手势分为五种:从众，安抚，责备，超理性， 不可理喻。其中，外貌和外貌的一致性是一种健康的沟通方式，具有直接、清晰、坦率的特点；请以自我价值为代价去迎合他人；责备就是鄙视别人，把自己的责任推卸给别人；超理性的人通常过于谨慎，保持着不人道的客观性，过于原则，过于刻板；打断是超理性的反义词。打断者试图将别人的注意力从正在讨论的话题上引开，不断改变自己的想法，不表达明确的立场，怕得罪别人。交互成分干预技术关注人们交流时信息和情绪的组合模式或顺序，通过干预调节使交流更健康、更充分、更科学[9]。

(1)首诊:家庭治疗的前提是营造良好的医患关系，患者及家属要充分信任全科医生。因此，医生应努力与患者及其家属建立良好的信任关系。除了依靠自身的人格魅力和专业技能，医生还必须有足够的敏感度，掌握良好的沟通技巧。全科医生由于工作的特殊性，以及与患者家属之间存在契约，能够获得并维持与患者及家属之间良好的信任关系。此外，全科医生与患者之间长期的信任关系也是患者寻求帮助的原因和治疗的基础。因为这种情况下患者与全科医生有很好的信任关系，所以在治疗中可以酌情跳过该阶段。

(2)界定问题:通过听患者的叙述，我们知道患者的家庭问题是基于患者和他三哥老婆的矛盾，发生在春节这个特殊时期。内在原因是患者和丈夫对探亲的价值取向不同，外在原因是行为不一致。由于患者与三哥妻子的矛盾由来已久，且在家庭生活事件发生前并未过度影响患者情绪，且全科医生对三哥妻子并不了解，考虑伦理问题，此次主要解决患者与丈夫的矛盾，并未涉及患者与三哥妻子的矛盾。

(3)治疗干预:稳定患者情绪，预约患者当天下午带丈夫看病。病人和她的丈夫被要求表达他们对这一家庭生活事件的看法。期间对沟通态度的分析显示，妻子一开始主要是指责和打断，丈夫主要是奉承和打断，之后是指责和超理性。告知患者及其丈夫正确的沟通姿势后，双方在后续沟通过程中均有所改善。继续以互动元素介入，剥离信息表达和情感表达，在信息表达中，双方就这一家庭生活事件达成和解；在情感表达上，患者渴望理解和支持，丈夫希望得到尊重，妻子希望更通情达理。在治疗过程中， 双方情绪波动变化明显:①双方都避而不谈问题，问题也只是简略地讲了讲；2妻子敞开心扉，丈夫依然逃避；(3)双方情绪激动，问题完全暴露；(4)告知沟通姿势后，冷静分析后双方情绪稍有缓和；⑤互动成分介入后，双方情绪稳定。通过这次家庭治疗干预，双方就吵架的家庭生活事件达成和解，家庭治疗初步成功，还需要继续观察后续情况。如果效果不好，需要多次、多阶段治疗。

(4)随访:预约两周后患者与丈夫“面对面”随访。

2.5后续结果

两周后，患者随其丈夫接受随访。通过访谈了解到，两人关系恢复正常，隔阂消除，患者精神状态明显好转，食欲和睡眠得到改善。重新评估PHQ-9评分为5分，继续目前的治疗方案。酌情停用氟哌噻吨美利曲辛片，并对患者丈夫进行慢性病诊断和治疗。重新评估后，认为患者家庭关系融洽，沟通科学有效，可以结束家庭治疗。建议以后遇到家庭矛盾时，认清客观事实，必要时寻求全科医生的医疗帮助。

3讨论

3.1全科医生介入家庭问题，实施家庭治疗的必要性。

对于全科医生来说，在社区卫生服务中处理家庭问题体现了生物-心理-社会医学模式的应用。全科医生需要关注健康和疾病与患者的性格、生活方式、自然环境和人际关系之间的强烈关系，了解人际关系对疾病的强烈影响[10]。面对疾病，不仅患者需要角色适应，患者家属也需要角色适应。患者家属负责患者的日常护理、情感关怀和经济支持，这些责任是医生提供的医疗服务无法替代的。在慢性病的管理中，越来越多的学者将家庭成员引入到治疗方案中，并取得了良好的效果[4]。然而，任何事情都是双方面的。虽然家庭和疾病有良性互动， 它们将不可避免地产生负面影响。有些患者的健康问题不可避免地涉及到背后的家庭问题，往往需要先解决家庭问题，才能真正有效地改善患者的健康问题，比如本案中家庭问题导致的情绪状态问题。目前有家庭治疗师，为什么全科医生都在实施家庭治疗？全科医生与家庭治疗师的区别在于:全科医生与家庭签约，作为家庭的朋友，全科医生帮助一个家庭改变，同时也治疗家庭成员的其他疾病；治疗结束后，家庭治疗师对家庭没有后续责任，而全科医生对家庭成员有无止境的全方位关怀[10]。

3.2全科医生在家庭干预中的优势和困难

在寻求健康支持的过程中，由于患者与全科医生的良好关系，患者更容易充分暴露健康问题背后的其他原因。全科医疗是可及的、方便的初级医疗，社区的每一个家庭都是它的服务对象。地理位置、使用方便、关系友好、效果显著，这些都是全科医生在家庭评估和治疗方面的优势。由于全科医生持续照护的性质，全科医生可以及时发现疾病，为家庭健康和家庭周期阶段提供预测性指导，其与患者家属相对固定的服务关系有助于改善家庭治疗的预后[10]。全科医生也是家庭医生。他们与普通医生的区别不仅在于他们能提供方便和可及的医疗服务， 而且他们被赋予了独特的关怀和舒适。同时，全科医生提供的关怀和安慰是建立在医学理论和医疗服务基础上的，其关怀和安慰更加科学、有效、有说服力。值得一提的是，全科医生在可及性、便利性和连续性上明显优于家庭治疗师。由于家庭问题患者往往以躯体化症状为主诉，全科医生掌握一定的家庭评估和治疗技巧，有助于在解决患者躯体疾病的同时，对家庭问题进行干预，一站式解决多重问题。

根据全科医生对家庭干预的程度，可以分为五个层次。最高层次是家庭治疗，但提供家庭治疗服务的全科医生必须接受专门培训，家庭问题在临床上也很难暴露和治疗，所以一定要注意避免激化家庭矛盾的方式方法[4]。目前，家庭治疗在全科医学领域的应用还不成熟，在全科医疗服务中，对家庭治疗没有过度的需求，也没有相关的政策支持和绩效激励。在全科医生繁忙的工作中，家庭治疗的实施需要全科医生有高度的责任感，抽出额外的时间实施治疗，需要高度信任的医患关系作为基础。另一方面， 家庭治疗实施中涉及的伦理问题仍有争议，需要在介入治疗前进行充分评估。

3.3当前全科医生在家庭治疗中的不足及改进建议。

目前，全科医学仍处于普及阶段。虽然有家庭评估和治疗的相关理论，但家庭化医疗在实践中并没有真正实现，家庭治疗也没有得到国内全科医生的很好认可。根据相关文件，目前的家庭医生签约服务不涉及家庭评估和家庭治疗的内容，难以解决疾病背后的家庭问题[11]。未来，我国应借鉴国外相对成熟的经验，进一步探索全科医学的深度，拓展全科医学的学术范围，实现真正的家庭化健康管理。

因此，需要提高全科医生对患者家庭问题的敏感性，培养全科医生掌握家庭问题评估和干预技能，在患者暴露家庭问题或出现复杂健康问题时，深入挖掘患者疾病背后的家庭关系和社会背景的影响，发挥全科医生的专业技能和综合协调职责，与患者家属共同促进家庭问题的解决；培养全科医生熟练应用生物-心理-社会医学模式的相关技能，及时发现家庭问题并进行家庭治疗，必要时转介至相关专科寻求协助。

这篇文章没有利益冲突。

简要参考

来源:江月，李杰。全科医生对1例抑郁症患者的家庭治疗[J].中国全科医学，2023，26(13): 1667-1670。DOI:
10.12114/j . ISSN . 1007-9572.2022.0450。