广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021年）

一.概述

(一)焦虑症的相关概念

焦虑是一种不愉快的情绪体验，表现为紧张、担忧或预感到某种不利的情况将会发生，同时感到难以应对。并非所有的焦虑都是病理性的。在日常生活中，焦虑是每个人的防御性情绪，它激励我们积极行动，取得更好的结果。

病理性焦虑又称焦虑症状，是指在没有足够现实依据的情况下，持续紧张，感觉将要有灾难发生。其临床特征包括:①焦虑的产生没有现实基础，或者焦虑的强度与现实威胁明显不相称；②焦虑持续存在，不随客观问题的解决而改善；③伴有强烈的自主神经系统症状，如心悸、气短、胸闷、口干、多汗、肌张力震颤、颤抖或面部潮红、苍白；④焦虑导致明显的精神痛苦和自我效能感下降；⑤灾难性预感，对威胁感到极度痛苦和恐惧，难以控制，缺乏应对能力。

焦虑症又称焦虑障碍，是以上述病理性焦虑症状为主要临床相的一组精神障碍。根据临床表现和特点，常见的焦虑症包括广泛性焦虑症(GAD)、恐怖症(社交恐怖症、广场恐怖症和特殊恐怖症)等。)和惊恐障碍(也叫急性焦虑症)。

广泛性焦虑症是一种常见的焦虑症。其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境，症状具有广泛性、持续性和波动性。病程呈慢性，常反复发作，也称慢性焦虑。患者往往有一定的人格基础，发病往往与生活应激事件有关，尤其是威胁性事件，如人际关系、躯体疾病、工作问题等。

⑵流行病学

焦虑症是人群中最常见的精神障碍之一。2004年，世界卫生组织(世卫组织)在全球28个国家和地区进行了世界精神卫生调查(WMHS)和跨文化研究，发现焦虑症的终生患病率为13.6%~28.8%，年患病率为5.6%~19.3%。美国普通人群中GAD的年患病率约为3.1%，终生患病率为5.7%。中国广泛性焦虑症的患病率低于西方国家。2019年，黄等人的研究表明，在中国各种主要精神障碍中，焦虑症的患病率最高。 成人中任何焦虑症的终生患病率为7.6%，GAD的终生患病率为0.3%。许多调查发现，东方和发展中国家的焦虑症总体患病率低于西方国家。GAD的女性患者是男性患者的两倍，发病年龄差异很大，45-55岁年龄段比例最高。GAD的病程往往是慢性的，国外资料显示，确诊前已有症状10年的患者不在少数。

焦虑症在综合医院和基层医疗卫生机构的患者中非常普遍。其中，GAD在基层医疗卫生机构7%~8%的患者中存在。反复来急诊的非心源性胸痛患者中，1/3~1/2患有惊恐障碍。此外，躯体疾病患者出现焦虑症的情况非常普遍。比如很多慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者同时存在明显的焦虑情绪。治疗焦虑可以改善患者的呼吸困难和通气功能。

二、病因

目前，GAD的病因尚不清楚。可能和很多因素有关。

(一)遗传病因学研究

研究结果喜忧参半。Noyes等(1987)报道GAD患者亲属的风险率为19.5%，而正常对照组亲属的风险率为3.5%。Torgersen的双胞胎研究(1983)发现同卵双胞胎和异卵双胞胎的GAD之间没有显著差异。

(B)神经生物学病因学研究

1.正常人的功能成像研究表明，焦虑主要引起脑血流量和代谢水平的增加。大多数脑电图研究发现，正常焦虑和焦虑患者的α波活动减少，α波频率增加，β波活动增加。

2.相关的神经解剖区域及其高度警觉性在焦虑中起着重要作用。唤醒水平主要由脑干控制，包括去甲肾上腺素能(NE)蓝斑、5-羟色胺(5-HT)中缝核和副megakaryon。杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成的边缘系统可能是控制情绪的脑区。Gray提出了一个基于动物实验数据的理论，认为隔海马系统在焦虑中起着中枢作用，即在诱发和调节焦虑中起着非常重要的作用，它通过NE和5-HT的传入信号产生效应。最近的研究表明，小脑参与额叶的功能，并调节焦虑反应。在动物实验中，可以观察到中度脑损伤后恐惧反应消失，攻击行为减少。

3.对神经递质的研究发现，γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质以及促肾上腺皮质激素释放激素通路与焦虑直接相关。这些递质在焦虑的发生、维持和消除中具有重要意义，可通过神经内分泌反应引起一系列生理变化。

(3)心理病因理论

弗洛伊德的精神分析理论认为，焦虑是一种紧张的生理状态，源于未解决的无意识冲突。如果小我不能使用有效的防御机制，就会导致病理性焦虑。

A.贝克的认知理论认为，焦虑是对危险的反应，信息加工的持续扭曲导致对危险和焦虑体验的误解。病理性焦虑与威胁的选择性信息处理有关。无法控制环境是焦虑持续的重要因素。

巴洛将GAD的核心特征过程命名为“焦虑不安”。这是一种面向未来的情绪，在这种情绪中，个体时刻准备着应对将要发生的负面事件。这种情绪状态与高度的负面情绪、慢性过度唤起、感觉失控、对威胁刺激的高度关注(如高度自我关注、对威胁线索的高度警惕)有关。

三。识别、诊断和鉴别诊断

(1)识别

GAD的主要特征是广泛性、持续性和波动性焦虑，即过度焦虑和对各种事件(如身体、学业和工作表现)的担心。GAD在基层医疗卫生机构中非常常见，但其症状差异较大，特异性差，许多疾病可出现多种症状。患者很少主动报告焦虑和紧张的情绪症状，经常抱怨身体症状，如头痛或消化道不适。GAD儿童经常表现出反复发作的腹痛和其他身体症状，这可能导致他们远离学校。同时，精神障碍的整体诊断缺乏具体客观的检查，导致临床上难以准确识别和诊断。因此，掌握疾病症状的特点是诊断的基础， 全面收集病史资料，重视可疑症状线索的识别。

1.临床症状:GAD的常见症状见表1。

表1 广泛性焦虑症的临床表现

(1)精神焦虑:过度担忧是精神焦虑的核心症状。它常常担心未来可能发生的某种危险或不幸，是不可预知的。有些患者常常莫名其妙地处于一种恐惧、焦虑的强烈内心体验中，却无法清晰地意识到关注的对象或内容，这种焦虑被称为自由漂浮焦虑。有时候患者会担心现实生活中可能会发生的事情，但他们的担心程度明显与现实不符。警觉性增加也是GAD常见的精神症状，其特征是对外界刺激敏感，有时会出现惊吓反应。注意力难以集中、入睡困难、易醒、易怒也常见于GAD患者。

(2)躯体焦虑:包括运动焦虑和肌肉紧张。运动焦虑可表现为搓手跺脚、坐不住、不停地来回走动、许多无目的的小动作。肌肉紧张表现为一组或多组肌肉的主观不适。严重者有肌肉酸痛，多见于胸、颈、肩、背部肌肉。紧张性头痛也很常见。部分患者可出现肢体震颤，甚至声音颤抖。

(3)自主神经功能障碍:表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或脸色苍白、口干、吞咽梗阻、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻、尿频等。部分患者可出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲下降等症状。

(4)其他症状:GAD患者常出现疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作、人格解体等症状，但这些并不是该病的主要临床症状。

2.辨认法

(1)首先，医生不仅要评估身体症状，还要注意患者在就诊过程中的情绪和行为、表情和动作，以及描述病史时使用的语气和用词。对于有失眠、慢性胃肠症状和其他疼痛症状、抑郁或其他原因不明的复发性健康问题的患者，可以问“你是否经常因为琐事而焦虑/紧张？”对于这个问题，GAD患者通常会给出肯定的回答。

(2)其次，在问诊过程中明确患者的体验。最好能把患者提供的症状说清楚，比如“你刚才说你容易紧张，能详细说说吗？”。直接提问时，首先选择开放式的问题，比如“这些天你感觉怎么样？”“这些情绪有多严重？”咨询之初尽量避免使用过于封闭、诱导性的问题，不利于信息的准确收集。

(3)在对患者的情绪体验进行整体评估后，逐一阐明与诊断GAD相关的症状:

①担心过多，概括内容:患者在日常生活中经常感到不安，对各种事情过于担心，比如不回家家人会不会出事。在就医的过程中，你可能害怕做检查，害怕知道检查结果。

②不安:患者常表示“心里不踏实”“好像有事”。

3焦虑易烦躁:生活中的琐事，比如等车，过去可以很淡定，现在却不忍心等；不找到什么就不要停下来，即使不急。这样的症状让患者很难忍受排队等候或就医时需要克服的身体不适。

4紧张:不能放松。

⑤犹豫不决:即使为琐事也难以做出决定或选择。在就医过程中涉及到检查和治疗选择的时候就更明显了，甚至决定之后还得改。

⑥动作多:小动作多，难以静坐，经常变换姿势，或来回走动。有时可以观察到病人的四肢颤抖、颤抖或抽搐。患者可能会捶胸顿足，感觉头、颈、身体紧绷僵硬，无法放松。

⑦自主神经症状:若呼吸改变，患者可出现呼吸深而长、呼吸过度或频繁叹息；还容易出现胸闷、气短、头晕、头痛、恶心等自主神经症状。

3.量表筛查:量表可用于筛查和评估症状的严重程度。

GAD-7(广泛性焦虑障碍-7)是一个简短的自我评估问卷(表2)，只需几分钟即可完成。得分范围为0 ~ 21分，总分5 ~ 9分表示轻度焦虑，可能低于临床水平。建议加强监测。总分10~14表示中度焦虑，可能具有临床意义，需要进一步评估和治疗(如有必要)；总分15~21表明严重焦虑，很可能需要治疗。如果患者的GAD-7量表评分为中度或重度焦虑，建议转介给精神科医生做进一步评估，以便明确诊断，制定必要的治疗方案。

表2 广泛性焦虑症量表(GAD-7)的内容

其他常用的焦虑评估量表包括焦虑自评量表(SAS)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和状态-特质焦虑量表。STAI)、贝克焦虑量表和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行评估。

(2)诊断

1.诊断标准:根据国际疾病分类第10版(ICD-10)，GAD属于躯体形式障碍中的F40- F48神经质、压力相关和F41其他焦虑障碍。GAD的基本特征是广泛性和持续性焦虑，这种焦虑不限于甚至主要见于任何特定的外部环境(即自由浮动)。不同GAD患者的主要临床症状差异较大，但以下主诉是共同的:总感觉紧张、颤抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕和上腹部不适。患者经常抱怨他们或他们的亲属很快就会有疾病或灾难。这种障碍在女性中更常见，通常与压力有关。病程不确定，但倾向于波动，并成为慢性。

诊断要点:

(1)在一次发作中，患者必须在至少几周(通常是几个月)的大部分时间里有焦虑的主要症状，而这些症状通常应包括以下要素:

1恐慌:担心未来的不幸，感到不安，关注困难等。

②运动性紧张:坐立不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。

③自主神经系统亢进:头重脚轻、出汗、心动过速或气短、上腹部不适、头晕、口干等。

(2)孩子突出的表现可能是经常需要安慰，有身体不适的反复主诉。

(3)一过性症状(每次几天)，尤其是抑郁症，不排除以广泛性焦虑症为主要诊断，但患者不一定完全符合抑郁症、惊恐障碍、强迫症的标准。

(4)如果要确诊GAD，要求病情持续6个月以上。

2.辅助检查

(1)体检:进行全面的身体检查，包括神经系统检查，排除躯体疾病的可能，也有助于发现一些躯体疾病作为致病原因。GAD患者体检一般正常，部分患者可出现面色焦虑、血压升高、心率加快、肢体震颤、腱反射活跃、瞳孔散大等改变。

(2)实验室检查:为消除躯体疾病或物质依赖引起的焦虑，评估药物治疗的禁忌症和不良反应，可根据需要对患者进行相关实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、血药检、尿常规、尿毒试验、心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI等。

(3)鉴别诊断

1.躯体疾病:某些躯体疾病如急性心肌梗死、冠心病、高血压、甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤等可诱发焦虑症状。对上述疾病进行相关的实验室和临床检查，可以做出明确的诊断。

2.抑郁症:GAD和抑郁症有很多症状重叠，有时很难区分。一般来说，抑郁症的主要症状是情绪低落、缺乏快感、兴趣下降、缺乏自信、自杀的想法和行为，而焦虑症的主要症状包括焦虑、与自主神经系统过度活跃有关的症状、运动焦虑和回避行为。根据抑郁症状的严重程度，发生的先后顺序，绝望和自杀，有助于诊断。

3.其他焦虑症:焦虑症有自己的特点。GAD表现为持续性、波动性、广泛性焦虑，焦虑对象不明确、不固定。恐怖焦虑症的恐惧对象明确，个体伴有明显的回避行为，如害怕被社交恐怖障碍患者注视；广场恐惧症是处于特定情境下的恐惧和焦虑，如害怕乘坐地铁等公共交通工具或电影院等封闭空间；特定恐怖障碍是对某些事物或情境如高度、血液等的恐惧或焦虑。惊恐障碍有特征性的惊恐发作，表现为反复、突然、不可预测和强烈的紧张焦虑体验，通常持续5~20 min，常伴有濒死感或失控感。当攻击发生时， 患者非常痛苦，常伴有强烈的心脏和神经系统症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、喉塞、出汗、全身颤抖等。，并且经常自己叫救护车或者去医院急救。患者发作缓解后，一切如常，但通常会有持续的焦虑，害怕再次发作。

4.精神分裂症:有时精神分裂症患者也有明显的焦虑，但其焦虑往往继发于精神病性症状，如幻觉、妄想等。所以，问清楚焦虑对象和焦虑症状的原因，有助于鉴别诊断。精神分裂症的诊断优先于焦虑症的诊断。

5.痴呆:焦虑症状常见于阿尔茨海默病和老年痴呆症患者，有时是早期症状。认知功能的明显损害是痴呆的特征。通过检查认知功能，尤其是记忆功能，以及脑成像，有利于明确诊断。

6.戒酒和戒其他精神活性物质:这类患者通常表现出明显的焦虑，也可能有慢性病程。明确询问所有患者精神活性物质(尤其是烟酒)的使用史，以及这些物质是否在近期突然停止使用，对诊断非常重要。物质成瘾患者往往隐瞒或掩盖自己的物质使用史，也容易造成漏诊，需要和家属核实。

第四，推荐推荐

据调查，约72%的GAD患者首诊于内科，其中接受规范化治疗的不到1/3。

(1)紧急转诊

在下列情况下，有必要立即转介到精神病院:

1.有自杀和自残的风险。

2.有精神病症状。

3.伴有重度抑郁和双相情感障碍。

4.伴随着物质依赖。

(2)紧急处理

伴有急性焦虑发作时，有条件的机构可暂时口服劳拉西泮0.5~1.0 mg或阿普唑仑0.4~0.8 mg，必要时肌注地西泮5~10 mg。伴有明显抑郁，甚至有强烈自杀念头者，应告知家属加强护理。紧急治疗后，应建议立即转诊到精神病治疗机构。

(3)一般转诊

如果有焦虑症状，需要转诊到精神病医院或综合医院确诊；确诊为GAD，一般治疗效果不好，或有不可耐受的药物不良反应，或治疗依从性差，应建议到精神科机构就诊。

动词 （verb的缩写）处理

(一)治疗原则

GAD的基本治疗原则是综合治疗、全程治疗和个体化治疗；具体目标是缓解或消除焦虑症状及伴随症状；恢复患者的社会功能，提高生活质量；防止复发。

1.综合治疗:根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑症均有效。对于伴有轻中度焦虑障碍、有明显心理社会因素、药物治疗依从性差或身体状况不适合药物治疗(如妊娠)的GAD患者，可优先考虑心理治疗。对于无明显诱因、病程持续、焦虑障碍严重，或有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者，可优先考虑药物治疗。

2.全程治疗:GAD是一种慢性、易复发的疾病，建议进行全程治疗，包括急性治疗、巩固治疗和维持治疗。急性治疗是指从药物治疗开始到症状缓解的一段时间，具体目标是控制症状，尽可能达到临床痊愈。由于不同患者症状缓解的速度不同，急性期的治疗时间不确定。巩固治疗是指急性期症状缓解后的一段时间。现阶段患者病情仍不稳定，复发风险大。有效药物至少应维持2~6个月。维持治疗是指巩固期后的治疗期。GAD维持治疗时间的指南是不同的， 而且一般认为维持治疗至少要12个月才能防止复发。维持治疗结束后，病情稳定的患者可以慢慢减少剂量，直至终止治疗。一旦发现复发的早期迹象，应迅速恢复治疗。

3.个体化治疗:是指根据患者的不同特点选择药物和心理治疗方案。根据患者的年龄、性别、病情、病程、既往用药经验、药物本身的代谢特点和药理作用、心理治疗的偏好和循证实践，考虑药物的种类、剂量和心理治疗方案。

确诊GAD后，首先要向患者解释焦虑症的相关知识，说明患者目前的症状，并给予运动、调整生活节奏、放松等一般性建议。如果患者采用上述建议后症状仍无改善，或者患者焦虑症状严重，明显影响社会功能，可考虑给予药物治疗或心理治疗。对于焦虑症来说，心理治疗和药物治疗都非常重要，在选择治疗方案时要考虑患者的意图。对于中重度GAD患者，建议常规选择心理治疗和药物治疗相结合。

(2)药物治疗

1.一般用药原则:药物治疗除了综合治疗、全程治疗、个体化治疗的原则外，还应注意“剂量滴定给药”和“维持给药”。

“剂量滴定给药”是指在患者耐受的情况下，将药物从小剂量逐渐增加到治疗剂量，尽可能使用最小有效剂量，以减少不良反应。如果在足量(有效药物剂量的上限)和全疗程(4-12周)后效果仍不明显，可使用同类的另一种药物或作用机制不同的另一种药物。

“维持用药”是指患者病情好转后，不降低原药物剂量，继续使用原有效剂量维持治疗12个月以上。

2.药物选择:治疗GAD的主要药物有苯二氮卓类、5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药[包括选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)]等药物。国家医疗产品管理局(NMPA)批准用于治疗GAD的药物包括文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮和多塞平(三环类抗抑郁药)。美国美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗GAD的抗抑郁药包括文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮。临床上，SSRIs和SNRIs是非成瘾性的，总体不良反应轻微，因此经常被推荐作为治疗GAD的一线药物。为了快速控制焦虑症状，早期可联合使用苯二氮卓类药物。一些5-HT1A受体激动剂经常联合使用， 对于轻度患者也可单独使用。

3.常见的药物不良反应:

(1)苯二氮卓类抗焦虑药物:这类药物起效快，疗效确切。最大的缺点是它们的耐药性，长期使用有成瘾的风险。因此，应在最短时间内(通常不超过4周)使用最低有效剂量。在实际使用中，这类药物的过度使用现象普遍存在，应引起警惕。最常见和突出的不良反应是中枢性不良反应，如药物过量时出现镇静作用、白天嗜睡、共济失调或口齿不清。长期使用可能会影响患者对新事物的注意力和记忆力。

(2)5-HT1A受体部分激动剂:这类抗焦虑药具有不良反应少、无成瘾性、镇静作用轻、无运动障碍、无呼吸抑制、对认知功能影响小等特点。但这类药物需要2~4周才能慢慢起效。常见的不良反应包括头晕、头痛、恶心和焦虑。

(3)具有抗焦虑作用的抗抑郁药:此类药物无成瘾性，总体不良反应轻微。

SSRIs最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐和腹泻。激活，如坐立不安、激越和睡眠障碍；性功能障碍，如勃起或射精困难、性欲减退和性冷淡；神经系统反应，如偏头痛和紧张性头痛；SSRIs可能会增加体重。

SNRIs的常见不良反应与SSRIs相似。此外，SNRIs还有一些与去甲肾上腺素活性有关的不良反应，如血压升高、心率加快、口干、多汗、便秘等。

曲唑酮(5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂)的总体不良反应较少，镇静作用最常见。此外，还有体位性低血压、阴茎异常勃起等。，比SSRIs和SNRIs更常见。

米氮平(去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药，NaSSA)的常见不良反应包括口干、嗜睡、头晕和头痛、食欲增加、体重增加、水肿和白细胞减少。注意过度镇静，防止跌倒，注意体重变化，定期监测血糖和白细胞。

氟哌噻吨-美利曲辛是第一代抗抑郁药和抗精神病药的复方制剂，适用于轻中度焦虑和抑郁，具有起效迅速的优势。但停药反应较大，长期使用可能导致锥体外系不良反应，不推荐作为治疗GAD的常规药物。

常见的药物不良反应往往在服药后的最初几天至两周内明显，随着服药时间的延长会逐渐减少。按照推荐的滴定剂量，可以减少早期的不良反应。

4.用药方法:治疗GAD时，SSRIs的初始剂量应为常规抑郁症治疗初始剂量的一半(因为治疗初期可能会加重焦虑症状)。实际用药中可参考“剂量滴定给药”的原则。如果在足量(有效药物剂量的上限)和全疗程(4-12周)后效果仍不明显，可使用同类的另一种药物或作用机制不同的另一种药物。

SSRIs药物通常是老年GAD患者的首选药物。建议从小剂量开始，适当延长剂量增加周期，治疗维持剂量往往略低于普通成人。三环类抗抑郁药的不良反应较多，尤其是对心血管系统，不是老年患者的首选。

另外需要注意的是，在达到治疗目标，巩固时间充足后，可以尝试逐渐停药，类似于“滴定给药”。在减药的时候，也需要遵循“逐渐减”的原则，避免突然停药和停药不当引起的停药反应。

5.常用药物如何使用

(1)SSRIs:

①帕罗西汀:FDA批准的治疗广泛性焦虑症的有效药物；NMPA批准治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症和反应性抑郁症。能有效缓解广泛性焦虑症患者的焦虑症状，防止复发。通常初始剂量为10~20 mg/d，治疗剂量为20 ~ 50 mg/d。

②艾司西酞普兰:FDA批准的治疗广泛性焦虑症的有效药物。通常初始剂量为5~10 mg/d，治疗剂量为10 ~ 20 mg/d。

(2)信噪比:

①文拉法辛:NMPA和FDA都批准了治疗广泛性焦虑症的有效药物。通常初始剂量为37.5~75.0 mg/d，单剂后最大剂量可达225 mg/d。如果需要剂量滴定，减药和加药的最短间隔为4 d。

②度洛西汀:NMPA和FDA都批准了治疗广泛性焦虑症的有效药物。初始剂量为30~60 mg/d，治疗剂量为60 ~ 120 mg/d。

(3)5-HT1A受体部分激动剂:

①丁螺环酮:NMPA批准的适应症为各种焦虑症。初始剂量为10~15 mg/d，分2~3次服用；第二周可增至20 ~ 30mg/d；通常的治疗剂量为20 ~ 40mg/d；最大剂量为60毫克/天。

②坦度螺酮:NMPA批准治疗的适应症为各种神经症引起的焦虑，如广泛性焦虑症。成人剂量为10 mg/次，3次/日。根据临床疗效和安全性，最大剂量为60 mg/d，老年人应从小剂量开始，5 mg/次开始。

(4)苯二氮卓类:苯二氮卓类起效快，早期可使用，但一般持续时间不超过4周，目前不推荐作为一线药物。原因如下:(1)对GAD共病的抑郁症状无疗效；易出现镇静过度、记忆障碍、精神运动障碍等不良反应，易发生交通事故；容易产生耐受、滥用和依赖，停药后容易出现戒断症状。

建议苯二氮卓类药物在治疗初期可与其他药物联合使用，对焦虑症患者的躯体症状有较好的疗效，但通常建议使用2~3周，之后逐渐减量停药。

用法用量:阿普唑仑0.4~4.0 mg/d，氯硝西泮0.5~6.0 mg/d，劳拉西泮1 ~ 10 mg/d。

(5)其他药物:美国FDA批准多塞平和马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。中国NMPA批准多塞平用于治疗焦虑性神经症，曲唑酮用于治疗伴有抑郁症状的焦虑症，适用于治疗有明显精神运动性激越、焦虑、失眠症状的患者。用法用量:从小剂量开始，逐渐加大剂量。多塞平50~250 mg/d，分批服用；曲唑酮50~200 mg/d，睡前服用。米氮平适用于失眠、体重减轻的患者，开始小剂量，根据病情需要逐渐增加剂量，15~45 mg/d，睡前服用。

β受体阻滞剂:以普萘洛尔为代表的β受体阻滞剂有利于控制患者的躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有一定疗效。，但该药单独治疗GAD效果有限，可尝试作为辅助药物。通常剂量为10~60 mg/d，分2~3次服用。

GAD治疗药物的推荐剂量见表3。

表3 广泛性焦虑症治疗剂量推荐表

注:SSRIs选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；5-羟色胺

(3)心理治疗

根据临床经验，以下情况比较适合心理治疗:自愿首选心理治疗或坚决拒绝药物治疗者；孕妇；有明显的用药禁忌症；有明显证据表明焦虑是由心理社会应激源引起的人。

心理治疗的目标应着眼于当前的问题，以消除当前症状为主，不以改变和重塑人格为首选；心理治疗应限制治疗持续时间，防止过度占用医疗资源，加重患者的自我关注；如果治疗6周后焦虑症状没有改善或治疗12周后症状没有完全缓解，就要重新评估，改用或联合药物治疗。

1.一般心理支持疗法:是心理治疗的基本和常用方法，基层医生应具有可操作性，可在临床上使用。具体技能包括:

(1)给患者适当的角色:要让患者和家属认识到焦虑是一种需要治疗和帮助的疾病状态。

(2)耐心倾听患者主诉，及时感同身受。

(3)根据患者的实际情况适当解释，尽量给予明确的信息。

(4)关注患者的忧虑，安慰患者，强化希望的可能性。

放松训练指导:教病人简单可行的方法来控制焦虑。比如呼吸放松训练，有意识地控制呼吸节奏，采用缓慢的腹式呼吸，有助于缓解生理紧张；进行性肌肉放松，指导患者认识到先紧张后放松的区别，练习主动放松骨骼肌。还可以用想象放松、冥想等方法引导患者放松。

2.认知行为治疗(CBT):能显著改善GAD的症状，在许多国际指南中被推荐为一线治疗。CBT是通过改变个体的非适应性思维和行为模式来改善心理问题的一系列心理治疗方法的总和。因为有充分的循证证据，所以是世界上最受欢迎和使用最多的心理治疗方法。根据CBT框架，GAD患者高估了他们所处环境的风险，从而难以处理不确定性，并低估了他们应对困难的能力。GAD的CBT方法包括认知重建，以帮助患者理解他们的担忧可能会适得其反；暴露疗法可以让患者意识到自己的担忧和回避行为是可塑的。

3.家庭治疗:是一种邀请父母和其他家庭成员参与治疗过程的心理治疗方法。通过整个家庭工作，进行系统的焦虑管理计划，改善患者和家长的焦虑情绪，改善家庭关系。对于患有GAD的儿童和青少年，有证据表明家庭治疗比单独的认知行为治疗更好。

4.其他疗法:根据不同患者的需求，可选择不同的治疗方法，如精神动力疗法(解决潜在冲突)、正念疗法(鼓励关注当下，接受和超越症状)和放松疗法(通过教导达到放松)。对于轻度患者，自我放松技术和体育锻炼也可以减轻焦虑。

心理治疗应由合格的医生或心理治疗师进行，医生或心理治疗师可根据患者的具体情况选择合适的心理治疗方法。但所有医生都应掌握一般的心理支持技能，简单的放松训练指导等。，并在医患沟通和治疗过程中灵活运用。

广泛性焦虑症的标准化治疗流程图如图1所示。

注:ICD-10国际疾病分类第10版；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；TCA三环类抗抑郁药；苯二氮卓类

▲图1 广泛性焦虑症的规范化治疗流程

六、疾病管理

GAD是一种需要长期治疗的慢性疾病。有效的社区疾病管理可能有利于改善患者症状，节约社会医疗资源。然而，目前国内对焦虑症的社区疾病管理仍缺乏明确的操作流程。根据国内外文献和临床经验，提出以下建议:

(A)安全风险管理

GAD属于焦虑症，其安全风险低于精神分裂症和抑郁症。系统综述表明，GAD的诊断不能显著预测自杀死亡的风险。然而，GAD患者普遍存在抑郁症状，甚至共病抑郁。许多国际研究发现，抑郁障碍与各种焦虑障碍显著相关，其中GAD是最常见的疾病。综上所述，要注意评估患者是否有自杀的念头、企图或行为。如果明确发现有自杀风险，要及时联系家属并告知其监护人，尽快转诊到上级精神卫生医疗机构。

生活方式管理

1.改善生活方式的建议:减轻精神压力；减少酒精和咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静剂和催眠药；经常锻炼。

2.自我调节方法:

(1)良好的睡眠卫生行为:如保持规律作息，避免夜间吸烟，避免睡前饮酒，避免长时间使用发光设备(如智能手机、笔记本、电视等)。

(2)运动:随机对照研究和临床经验表明，有氧运动对焦虑有效。有氧运动，有利于缓解焦虑，是指运动强度适中，运动量适中，运动中心率低[小于(200-年龄)×85%]，运动后轻微出汗，感觉舒适的运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。

(3)保持乐观的心态:及时调整自己，不要让负面情绪诱发焦虑。

(4)幻想和展望未来:这是缓解紧张和焦虑的好方法，比如想象自己躺在阳光明媚的沙滩上，凉爽的海风徐徐吹来。

(5)与人交谈，寻求社会支持。

(6)拓宽兴趣，转移情绪。

(7)宽以待人，知足常乐。

(3)症状康复和疾病预防

GAD不仅造成身体和精神上的痛苦，而且严重损害个人的社会功能。为了改善症状，提高治愈率，已确诊GAD并接受治疗的患者应注意提高治疗依从性。有必要警告患者:

1.每天按时吃药。

2.有些药物可能需要几周才能起效(如非苯二氮卓类)。

3.症状好转后需要继续服药。

4.不要自己停药。

5.指导如何处理不良反应等相关问题。

6.安排每天的活动或者自己喜欢的运动。

7.向患者及家属说明发病时间、疗程、可能出现的不良反应及应对措施。

GAD是一种慢性和高度复发性疾病，需要全面治疗。在整个治疗过程中，应定期随访患者；对于已在专科医院诊治的患者，可在社区进行随访，并在随访过程中关注患者症状的变化以明确疗效，同时注意评估药物不良反应。如果病情波动，需要调整，建议参考；如果病情稳定，可建议患者每3个月至6个月去专科医院评估一次。在减药和停药之前，需要去专科医院进行评估。

预防GAD的关键方法是对患者及其家属和公众进行有关该疾病的性质、发病机制、临床表现和治疗方法的教育，这不仅有利于疾病的早期发现和及时恰当的治疗，还可以减少不必要的医疗资源浪费，缓解疾病带来的心理负担和家庭矛盾。

神经系统疾病初级诊断和治疗准则汇编专家组；

团队领导:王拥军龚涛

神经精神专家组成员(按姓氏拼音排序):蔡(广东省中医院)；陈海波(北京医院)；陈丽华(电子科技大学四川省人民医院)；崔永(回龙观医院)；高平(北京医院)；龚涛(北京医院)；何燕玲(上海市精神卫生中心)；侯世芳(北京医院)；胡文立(首都医科大学附属北京朝阳医院)；黄旭升(解放军总医院)；黄永华(解放军总医院第七医学中心)；居一(首都医科大学附属北京天坛医院)；李陵江(中南大学湘雅二医院)；郑路(同济大学附属同济医院)；马宁(北京大学第六医院)；浦城(北京大学第六医院)；秋枫(解放军总医院第八医学中心)；任艳萍 (首都医科大学附属北京安定医院)；盛爱珍(北京医院)；石(复旦大学附属华山医院)；斯(北京大学第六医院)；孙新宇(北京大学第六医院)；王家卫(首都医科大学附属北京同仁医院)；王拥军(首都医科大学附属天坛医院)；吴文庆(首都医科大学附属北京地坛医院)；吴文元(同济大学附属同济医院)；郑雪(华中科技大学附属同济医院)；闫军(北京大学第六医院)；杨欢(中南大学湘雅医院)；赵兴全(首都医科大学附属北京天坛医院)；余(福建省漳州市正兴医院)；庄建华(海军军医大学第二附属医院)

全科医学专家组成员(按字母顺序排列):段(北京市西城区什刹海社区卫生服务中心)；蒋悦(清华大学第一附属医院)；刘秀梅(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心)；马岩(北京潘家园第二社区卫生服务中心)；沙月(北京协和医院)；王尚才(北京市昌平区沙河医院)；魏雪娟(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心)；吴昊(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心)；易春涛(上海市徐汇区林峰街道社区卫生服务中心)；张娜(北京市东城区东华社区卫生服务中心)；张(北京市西城区展览路社区卫生服务中心)

本指南由专家撰写:蒋思思马宁

修订专家:严君思梅田石沈洵吴文元

来源:中国全科医学杂志，2021，20(12): 1232-1241。

本文编辑:白刘岚